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2. El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 requiere que el Departamento de Transporte del Estado de Washington se asegure de que todos aquellos que se encuentren en las áreas afectadas del proyecto tengan la oportunidad de ser escuchados y de responder a los programas y actividades de transporte que puedan afectar a su comunidad.

   A tal efecto, le pedimos que voluntariamente nos proporcione información sobre su raza, etnia y/o género. No es obligatorio que revele la información solicitada para participar en esta reunión. 

4. Nombre del proyecto
6. Fecha
8. Lugar de la audiencia pública
10. Nombre (opcional)
12. Género

    1. Varón
    2. Mujer
    3. Otro
    4. Prefiere no divulgar
14. Discapacidad

    1. Sí
    2. No
    3. Prefiere no divulgar
16. Categorías generales de identificación étnica

    (marque todas las que correspondan) 

    1. Negro o afroamericano
    2. Hispano o latino
    3. Nativo de Hawái/Isleño del Pacífico
    4. Asiático
    5. Caucásico
    6. Indígena americano/Nativo de Alaska
    7. Otro
    8. Prefiere no divulgar
18. País de nacimiento

    1. Canadá
    2. China
    3. Corea
    4. Alemania
    5. Japón
    6. Filipinas
    7. México
    8. Inglaterra
    9. EE. UU.
    10. Otro
    11. Prefiere no divulgar
20. ¿Cuál es su estado civil?

    1. Soltero
    2. Casado
    3. Divorciado
    4. Viudo
    5. En una relación de pareja doméstica
    6. Prefiere no divulgar
22. Idioma que hablan en casa

    (marque tantas como correspondan)

    1. Solo inglés
    2. Coreano
    3. Alemán
    4. Tagalo
    5. Ruso
    6. Árabe
    7. Español
    8. Chino
    9. Vietnamita
    10. Otro
    11. Prefiere no divulgar
24. Edad

    1. Menor de 18
    2. 18-24
    3. 25-34
    4. 35-44
    5. 45-54
    6. 55-64
    7. 65-79
    8. Más de 80
    9. Prefiere no divulgar
26. ¿Se identifica con alguna de las siguientes religiones?

    1. Judaísmo
    2. Hinduismo
    3. Cristiano
    4. Islam
    5. Inter/no denominacional
    6. Nativo americano
    7. Budismo
    8. Sin religión
    9. Otro
    10. Prefiere no divulgar
28. ¿Cuál es el título o nivel de educación más alto que ha completado?

    1. Menos que escuela secundaria
    2. Graduado de secundaria
    3. Universitario incompleto
    4. Grado de asociado
    5. Licenciatura
    6. Completó algún posgrado
    7. Maestría
    8. Doctorado
    9. Título de posgrado o profesional
    10. Prefiere no divulgar
30. ¿Cuál es su ingreso familiar promedio aproximado?

    1. Menos de $25,000
    2. $25,000-$49,999
    3. $50,000-$74,999
    4. $75,000-$99,999
    5. $100,000-$124,999
    6. $125,000-$149,999
    7. $150,000-$174,999
    8. $175,000-$199,999
    9. $200,000 y más
    10. Prefiere no divulgar

32. ¡Gracias por su cooperación!

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34. Submit

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